הילד/ה אובחן/נה עם הפרעת קשב וריכוז ומיד עולה השאלה – האם בכלל כדאי לטפל?
הריי הפרעת קשב וריכוז היא אינה מצב רפואי חדש ובעבר, רבים ורבות שסבלו מההפרעה "הסתדרו" ללא טיפול – אבל האם אכן כך?
כדי להחליט בנוגע לטיפול בהפרעת קשב וריכוז חשוב בראש ובראשונה להבין את ההשלכות והסיכונים של הפרעה שאינה מטופלת. מחקרים שונים הראו כי:
החלטנו לטפל !! אבל, איך מטפלים ?
טיפול תרופתי ? ריפוי בעיסוק ? אולי , רכיבה על סוסים?
הטיפול בהפרעת קשב וריכוז הוא רב תחומי וכולל טיפול תרופתי, טיפול התנהגותי התערבותי, טיפול ויעוץ הורי ומשפחתי וטיפולים משלימים שונים. במבוגרים נהוגים אף טיפולי CBT וטיפולי אימון המכוונים לטפל בביטויים השונים של ADHD.
למרות שעל פי מחקרים הטיפול התרופתי אפקטיבי יותר בהשוואה לחלופות שאינן תרופתיות, הטיפול היעיל ביותר להפרעה הוא זה המשולב.
חשוב לדעת כי הטיפול בהפרעת קשב וריכוז אינו נועד כדי לרפא את המחלה. מטרתו היא לאזן ולהקל על תסמיני ההפרעה ולאפשר לסובלים/ות ממנה ללמוד ולסגל דרכי התמודדות יעילות עם הביטויים השונים של ההפרעה. במילים פשוטות, הטיפולים מסייעים להביא את הסובלים/ות מ-ADHD למצב בו הם/ן מנהלים/ות את ההפרעה, ולא היא מנהלת אותם/ן ופוגעת ביכולות לתפקוד חברתי תקין ולמיצוי הפוטנציאל שלהם.
התרופה הוותיקה ביותר בשימוש כיום לטיפול בהפרעת קשב וריכוז, ריטלין, פותחה ב-1944 ושימשה לטיפול בעייפות ודיכאון.
ב-1955 החלו אף להשתמש בה לטיפול בסוג של הפרעת התנהגות שנקראת DISRUPTIVE BEHAVIOR. חלק מהילדים שנחשבו כסובלים מהפרעה זו סבלו למעשה מהפרעת קשב וריכוז.
ב-1980 הפרעת קשב וריכוז אופיינה לראשונה במדריך האבחון של ההפרעות הפסיכיאטריות (DSM III) ומאז ועד היום ריטלין משמשת כתרופה השכיחה והפופולארית ביותר לטיפול בהפרעה.
כיום נמצאות בשימוש שגרתי מספר תרופות המתחלקות ל-2 קבוצות עיקריות:
תרופות ממריצות (סטימולנטיות) ותרופות שאינן ממריצות.
קבוצת התרופות הממריצות כוללת 2 סוגים של תרופות המתבססות על רכיבים פעילים שונים: תרופות המבוססות על הרכיב הפעיל מטילפנידאט ("הריטלינים") ותרופות המבוססות על הרכיב הפעיל אמפטמין ("האמפטמינים").
התרופות הממריצות מעלות את ההפרשה ואת הזמינות של מוליכים עצביים מסוימים במוח, בעיקר דופמין ונוראפינפרין ועל ידי כך משפרות את העברת המסר בין תא עצב אחד לשני. בילדים עם הפרעת קשב וריכוז בהם העברת מסר זו אינה מאוזנת ואינה רציפה באזורים במוח הקשורים לזיכרון, לריכוז, לקשב וללמידה מתקבלת השפעה מטיבה המתבטאת בהשגת קשב וריכוז ממושכים יותר, שליטה עצמית ויכולת דחיית סיפוקים ושליטה בדחפים גבוהים יותר ושיפור ביכולות הזיכרון והלמידה.
התרופות הממריצות מתחילות להשפיע תוך זמן קצר מנטילתן (כחצי שעה עד שעה) ומשפיעות לפרק זמן מוגבל של מספר שעות (מ-4 ועד 12 שעות) כתלות בתרופה.
שם מסחרי | משך ההשפעה | מינון | האותיות הקטנות | צורת נטילה |
ריטלין - Ritalin שם נוסף: Rephenidate | עד לארבע שעות | 10 מ"ג | מכיל גלוטן ולקטוז ולכן פחות מומלץ לחוליי צליאק ומטופלים עם אי סבילות ללקטוז. | ניתן לחצות את הכדור וכן גם להמיסו במים או במיץ. |
ריטלין בשחרור איטי – RITALIN SR שם נוסף : Rubifen SR | 5-8 שעות | 20 מ"ג | מכיל לקטוז ולכן לא מומלץ למטופלים עם אי סבילות ללקטוז. | אסור לחצות ויש לבלוע את הכדור בשלמותו. |
ריטלין להשפעה מתמשכת – Ritalin LA שמות נוספים : Riavenir LA , Rephenidate LA | עד ל- 8 שעות | קיימת במינונים: 10 - 40 מ"ג. | - ניתן לפתוח את הכדור ולתת את הגרגירים על כפית מעדן או גבינה. - לא ניתן לחצות או לרסק. | |
ריטלין להשפעה ממושכת – Concerta/ Phenidin | עד ל-12 שעות | קיימת במינונים: 18 עד 54 מ"ג. | יש לבלוע את הכדור בשלמותו. | |
פוקאלין – FOCALIN XR שם נוסף : Dexmethyl-phenidate | עד למשך של 9-12 שעות | קיימת במינונים: 5 - 40 מ"ג. | מכילה את החלק הפעיל של המטילפנידאט -דקסמטיל-פנידט - ולכן מספקת את האפקט המטיב להסתמנות של ADHD עם מיעוט מתופעות הלוואי של הריטלין. | - רצוי לבלוע את הכמוסה בשלמותה אך ניתן לפתוח ולפזר על כף רסק תפוחים ולבלוע מיד מבלי ללעוס. |
מדבקת Daytrana | עד 12 שעות, אך ניתן להסיר בכל עת ובכך להפסיק את השפעת התרופה שעתיים לאחר ההסרה. | קיימת במינונים: 10-30 מ"ג
| מכילה את החומר מטילפנידט.
השפעה אפקטיבית תוך שעתיים מהדבקתה | התרופה מאופיינת במיעוט תופעות לוואי ואין צורך בבליעה .
עם זאת, היא אינה כלולה בסל הבריאות , לא רשומה בישראל , ולכן זמינותה נמוכה ועלותה גבוהה.
|
שם מסחרי | משך ההשפעה | מינון | האותיות הקטנות | צורת נטילה |
אטנט - Attent שם נוסף : Adderal | עד ל-6 שעות | קיימת במינונים: 10-30 מ"ג. | תערובת של ארבעה מלחי אמפטמין | מותר לחצות לחצאים לקבלת חצי מינון או להקלה על הבליעה. |
ויואנס Vyvanse – שמות נוספים: Lisdexamfetamine Lisdex | עד למשך של 12-14 שעות. | קיימת במינונים: 30-70 מ"ג | החומר בתרופה הופך לחומר הפעיל האמפטמין בכדוריות הדם האדומות בגוף. על כן היא מתאפיינת בפירוק איטי והשפעה ממושכת - החל משעה וחצי לאחר הבליעה. | יש לבלוע את התרופה בשלמותה .
תרופה זו מאופיינת בפחות תופעות לוואי אך עקב זמן השפעה ממושך לא מיועדת לילדים צעירים. |
התרופות הלא ממריצות פועלות על המוח במנגנונים שונים מאלו של התרופות הממריצות, וכן גם במנגנונים שונים האחת מהאחרת.
מדובר בתרופות שכיחות פחות בטיפול ב-ADHD, מאחר והשפעתן היא ליממה שלמה, אסור להפסיקן בבת אחת אלא בהדרגה, והשפעתן מתחילה רק לאחר מספר שבועות של טיפול רצוף. לא זאת ועוד, נראה כי הן אפקטיביות פחות בהשוואה לתרופות הממריצות בטיפול ב-ADHD.
בנוסף לתרופות אלה אף קיימות בד"כ יותר תופעות לוואי (להוציא את התרופה אטומיק).
מסיבות אלה הן נשמרות למקרים בהם לא ניתן לתת טיפול בתרופות ממריצות, או כאשר השפעתן לא הייתה אפקטיבית או שהופיעו תופעות לוואי בלתי נסבלות. מקרה נוסף בו תישקל קבוצה זו, הינו כאשר קיימת תחלואה מלווה משמעותית שהתרופות הללו יכולות לגרום אף להטבה בה בנוסף להפרעת הקשב.
בקבוצת התרופות הלא ממריצות נסקור רק תרופה אחת שהיא השכיחה ביותר בשימוש כקוו שני לטיפול בהפרעת קשב וריכוז לאחר התרופות המממריצות : אטומיק / סטרטרה מאחר והיא בעלת תופעות לוואי קלות מאוד.
תרופה זו פותחה לטיפול בחרדה ודיכאון ונמצאה כבעלת יעילות בינונית לטיפול בהפרעות אלו. התרופה מגבירה את זמינותו של נוראפינפרין במוח ועל ידי כך מגבירה את פעילותו. בפועל, הדבר
מוביל לשיפור בהעברת המסרים באזורי מוח שונים הקשורים לזיכרון, ריכוז, קשב ולמידה וכתוצאה מכך משפר את יכולות התפקוד והלמידה של מטופלים/ות עם . ADHD לצד זאת, היא משפרת את יכולת השליטה בדחפים, מסייעת באיזון רגשי והפחתת החרדה ועל כן משפרת גם אלמנטים התנהגותיים שונים הקשורים בהפרעה.
מינון :
סטרטרה קיימת במינונים של 18-100 מ"ג. וניתן לחצות את הכדור על מנת להקל על הבליעה או לקחת חצאי מנות בהפרש של 12 שעות.
משך ההשפעה :
כאמור, השפעת התרופה איטית ולרוב תחל אחרי נטילה יומיומית במשך 2-4 שבועות. השפעתה תגיע לשיאה 6-12 שבועות מתחילת הטיפול. משך ההשפעה הוא 24 שעות, כל עוד נוטלים את התרופה.
הפסקת טיפול :
במקרה של הפסקת טיפול יש לבצעו בהדרגה ותחת מעקב רפואי. הפסקה פתאומית עלולה לגרום לתופעות לוואי מסוכנות. מהפסקת התרופה לוקח לגוף פרק זמן של מספר שבועות לחזור לתפקוד רגיל.
תופעות לוואי :
לרוב, תופעות הלוואי שיכולות להתפתח אינן משמעותיות. עם זאת, במקרים נדירים יכולות להתפתח התופעות הבאות: התקפי זעם, סחרחורות, עלייה בנטייה לאובדנות בילדים והפרעות בזקפה במבוגרים. לכן חשוב להימצא במעקב רפואי במהלך תחילת הטיפול בתרופה זו.
לרוב, הבחירה הראשונה לטיפול בהפרעת קשב תהיה בתרופה מקבוצת הסטימולנטים, כאשר הנטייה היא לבחור בתרופות המכילות את החומר הפעיל מטילפנידאט (הריטלינים). כאמור, תרופות אלו נחקרו רבות ובהן קיים ניסיון שימוש של עשרות שנים. במקרים מסוימים תהיה העדפה לקבוצת האמפטמינים כקוו ראשון לטיפול, זאת בהתייחס לרקע המשפחתי , רגישות לתרופות, גיל המטופל/ת וההיסטוריה הרפואית.
התרופות הממריצות משפיעות על 85% מהמטופלים/ות עם ADHD. מיעוט הילדים/ות יגיבו לתרופות מקבוצת הריטלינים ולא האמפטמינים, ולהיפך.
שיעור מינורי מהסובלים/ות מ- ADHD לא יושפעו מתרופות אלו ויזדקקו לטיפול בתרופות שאינן ממריצות, כגון אטומיק (משפיעה על 60% מהסובלים/ות מהפרעת קשב וריכוז), או תרופה אחרת. במקרים נדירים לא ניתן יהיה לתת טיפול תרופתי כלל, אז יינתן הטיפול המשלים בלבד כדי לנסות ולשפר את ההתמודדות עם ההפרעה.
הטיפול התרופתי בהפרעת קשב וריכוז הינו טיפול שמותאם אישית לילד על פי גילו ומשקלו ועל פי התגובה שלו לטיפול. לא ניתן לדעת מראש ובוודאות איזה ילד יגיב לאיזה טיפול ובאיזה מינון מאחר והתגובה לטיפול מאוד אינדיבידואלית. התאמת הטיפול הכוללת את בחירת התרופה והתאמת המינון המתאים הינה תהליך שלוקח זמן בו ניתן הטיפול במינון מסוים ונבחנת התגובה לטיפול תוך ביצוע מעקב רפואי אחר תופעות הלוואי לתרופה ,במידה והופיעו, ומידת ההשפעה של התרופה על הקשב , הריכוז וההתנהגות. על פי המעקב מתבצעות התאמות של הטיפול התרופתי כשהמטרה קבלת מקסימום השפעה מטיבה עם מינימום תופעות לואי. מסיבה זו שיתוף הפעולה של ההורים והגורמים החינוכיים הינו הכרחי להצלחת הטיפול.
קיימים מיתוסים רבים בנוגע לטיפול התרופתי ב-ADHD, נתייחס ל-3 מיתוסים שכיחים:
לא. למעשה, לא נמצאה כל הוכחה מדעית להתמכרות באוכלוסייה הכללית לתרופות מקבוצת הריטלין לא פיזיולוגית ולא רגשית . בקבוצה קטנה מאוד של אנשים הסובלים מלכתחילה מ"הפרעת התמכרות" עלולה להתפתח התמכרות אף לתרופה זו, בדומה להתמכרות פוטנציאלית לאלכוהול או לסמים לעיתים אף לאחר חשיפה בודדת . פוטנציאל השימוש בריטלין כסם נמוך.
לעומת זאת, בשימוש בתרופות מקבוצת האמפטמינים קיים סיכון להתמכרות אם הטיפול אינו נלקח על-פי ההתוויה הרפואית, במינון לא מתאים ולמשך זמן ממושך. חשוב לדעת כי תחת השגחה רפואית ונטילה לפי הנחיות הרופא סיכון זה נמוך מאוד.
במחקרים רבים שנערכו בנושא לא נמצאה פגיעה בצמיחה לגובה ברוב המכריע של המקרים במיוחד כאשר הטיפול בריטלין לא היה רציף (לא בשבתות וחגים למשל), להוציא אחוז זניח של מקרים בהם שימוש ממושך בריטלין גרם לפגיעה בפוטנציאל הגובה הסופי של 2 ס"מ.
מחקרים שבדקו את שכיחות הפרעת טיקים בקרב ילדים עם הפרעת קשב וריכוז אכן מצאו עליה בהיארעות הפרעת טיקים ביחס לאוכלוסייה הכללית וזוהי אכן ידועה כתחלואה מלווה להפרעת קשב וריכוז. עם זאת, לא נמצא שהטיפול התרופתי בהפרעת קשב וריכוז הוא זה המעלה את שכיחות הפרעת הטיקים. חרף זאת, בקרב ילדים/ות הסובלים/ות מהפרעת טיקים או תסמונת טורט הטיפול בתרופות ממריצות עלול להוביל להחמרה. מסיבה זו חשוב לדווח לרופא המאבחן על נטייה משפחתית או אישית למצבים אלו.
כמו לכל טיפול תרופתי, גם תרופות להפרעת קשב וריכוז יכולות לגרום להתפתחות של תופעות לוואי שונות.
לא ניתן לצפות אילו מטופלים/ות יפתחו את תופעות הלוואי, ובאיזו מידת חומרה הן תופענה
לכן , עם קביעת האבחנה של ADHD ולפני תחילת הטיפול התרופתי הכרחי שיוסבר להורים/מטופל מהן תופעות הלוואי השכיחות העשויות להופיע ובאילו מקרים חריגים יש להתייעץ בהקדם עם הרופא המאבחן או להפסיק את התרופה מיידית ולפנות להערכה רפואית.
.
ברוב המקרים הטיפול בתרופות הממריצות, איננו גורם לתופעות לוואי חמורות שלרוב משתפרות בתוך שבועיים עם הסתגלות הגוף לתרופה.
במקרים מסוימים שינוי במינון התרופה ולעיתים מעבר לתרופה אחרת יפחיתו משמעותית או יעלימו את תופעות הלוואי.
חשוב לדעת כי חלק מתופעות הלוואי מתפתחות עקב התנהלות לא נכונה או אי הקפדה על אופן נטילת התרופה והשימוש בה כפי שהוסברו ע"י הרופא המומחה, ולכן חשוב למלא אחר ההנחיות.
– דיכוי תיאבון אשר יכול לגרום לירידה במשקל .
במקרה של ריטלין, זוהי תופעת לוואי שלמעשה בלעדיה נדע שהתרופה לא משפיעה בכלל.
ירידה בתיאבון היא תופעה בלתי נמנעת הכרוכה בשימוש בתרופה, אולם היא חולפת עם סיום השפעת התרופה. ניתן למנוע את ירידת המשקל על ידי הקפדה על ארוחת בוקר טובה חצי שעה לפני נטילת התרופה בבוקר. והקפדה על אכילת חטיף בריא קטן (מעדן, פרי וכדומה) כל שעתיים במהלך השפעת התרופה.
עם סיום משך השפעת התרופה התאבון חוזר וחשוב בזמן זה להקפיד על ארוחות מסודרות ובריאות. ע"י כך נמנע ירידה במשקל, כמו גם תופעות נלוות כמו בחילות וכאבי בטן שמופיעות עקב פעילות קיבה ללא תוכן מזון בתוכה.
– הפרעה בשינה וקשיי הירדמות
העוררות המוגברת שהתרופות הממריצות גורמות יכולה לגרום לבעיה בהירדמות, בעיקר כאשר התרופה נלקחת מאוחר ביום (בשעות הצהריים או הערב ) או במקרה של תרופות בעלות משך השפעה ארוך.
לכן כדאי לקחת את התרופה בשעות הבוקר ולהעדיף תרופות בעלות משך השפעה קצר, להוציא מקרים חריגים.
– כאבי בטן ואי נוחות בטנית
נגרמים עקב השפעת התרופה על התיאבון ואי האכילה או עקב השפעה ישירה של התרופה הממריצה על דופן הקיבה . קיימת הסתגלות לרוב לתרופה ועם הקפדה על אכילה ושתיה אף כשלא רעבים תופעת לוואי זו לרוב דועכת.
-כאבי ראש
יכולים להופיע על רקע של אי אכילה, אי שתיה, או הפרעה לשינה, או עקב השפעת התרופה על המוח. הטיפול בה יחל בניסיון לשפר את האכילה, השתיה והשינה, ואם כאבי הראש נמשכים תתבצע החלפה לתרופה אחרת.
-עצבנות ותופעות המופיעות לאחר השפעת התרופה
בשעה האחרונה להשפעת התרופה עם ירידה ברמותיה בדם, יש מעין חזרה למצב הפיזיולוגי הלא מאוזן האופייני ל-ADHD (תופעת ריבאונד). המעבר יכול להיות מאוד חזק ועוצמתי עד שמתאזן מחדש למצב הלא מאוזן הבסיסי. בזמן זה יכולות להופיע תופעות, כמו עצבנות ורגזנות ניכרת. הילד/ה יכול/ה לנוע בין קיצוניות של הסתגרות והתכנסות פנימה לבין נטייה להתפרצות, שינויים קיצוניים במצב הרוח בכי בלתי פוסק, עצבות.
בנוסף, יכולים להופיע אף מיחושים או כאבי ראש עזים , כאבי בטן , רעב ותופעות לוואי נוספות. ברוב המקרים מתן השקט ואפשרות לצפות בטלוויזיה או לנוח על מנת לחזור למצבו הבסיסי ולעיתים חיבוק והרגעה יאפשרו לילד לחזור בתוך עד שעה למצב הבסיסי.
חשוב לדעת כי תופעת הריבאונד לרוב משתפרת בתוך מספר שבועות עם הטיפול בתרופה.
– עצב קיצוני או בכי חריג ותנודתיות קיצונית במצב הרוח , ביחוד אם לא מופיעים בתקופת תופעת הריבאונד.
– החמרה התנהגותית (התפרצויות, ביטויי אלימות וכדומה).
– הופעת תופעות לוואי החשודות כאלרגיות –
קושי בנשימה, נפיחות בשפתיים או בלשון, נפיחות בעור הפנים או הגוף, תפרחת בגוף בעיקר אם מגרדת ו/או מופיעה אף בכפות ידיים ורגליים, סחרחורת ניכרת, אי יציבות, חולשה קיצונית –
יש לפנות מיידית לסיוע רפואי דחוף.
– תנועות חוזרות, טיקים (מצמוצי עיניים ועיוותי פנים חוזרים או השמעת קולות חוזרת)
יש להפסיק את התרופה אם שייכת לתרופות הממריצות ולדווח לרופא המומחה והמטפל בהקדם.
– ראיה/שמיעה של דברים שאינם קיימים –
יש להפסיק את התרופה ולדווח לרופא המומחה והמטפל בהקדם.
– התכנסות , נסיגה חברתית, ירידה בקשרים חברתיים עם חברים –
יש לדווח לרופא המומחה והמטפל בהקדם.
– הופעה או החמרה של הפרעת חרדה מדברים/אנשים/מפגשים וכדומה –
יש לדווח לרופא המומחה והמטפל בהקדם.
– התנהגות עייפה , משועממת או אדישה (בשונה מהרגיל לאדם ) או רובוטיות –
יש לדווח לרופא המומחה והמטפל בהקדם.
–הופעת דפיקות לב , קושי בנשימה כאבים בחזה, לחץ דם גבוה –
יש לפנות מיידית לסיוע רפואי.
חשוב לדעת כי ההשפעה הבסיסית של התרופות הממריצות כרוכה בעליה מתונה בקצב הלב ולחץ הדם. שינוי זה אינו צפוי לגרום לתופעות לבביות משמעותיות באנשים בריאים וללא כל תחלואה לבבית. עם זאת, הן עשויות לגרום לסיכון בחולי לב ולכן ההמלצה בכל אדם עם רקע לבבי או משפחתי בעייתי לבצע הערכה לבבית על ידי קרדיולוג לפני תחילת הטיפול ולקבל אישור לטיפול בתרופות אלה מהקרדיולוג המטפל .
מאחר ולתרופות הממריצות יש השפעה על קצב הלב כל מטופל לפני תחילת טיפול אף מתבקש לבצע אק"ג לשלול הפרעת קצב העשויה להחמיר או לסכן אותו תחת הטיפול בסטימולנטים.
בנוסף עקב תופעות הלוואי האפשריות של הטיפול התרופתי מומלץ לבצע אחת ל 3-6 חודשים מעקב של דופק , לחץ דם , משקל וגובה כל עוד נוטלים את הטיפול התרופתי .
טיפול מוצלח בהפרעת קשב וריכוז דורש שיתוף פעולה והיצמדות להנחיות הטיפול והמעקב שניתנו ע"י רופא מומחה בתחום המכיר את כלל הטיפולים התרופתיים והלא תרופתיים ב- ADHD.
הכרות מקיפה ומעמיקה עם תופעות הלוואי האפשריות והאינטראקציות הבין תרופתיות של התרופות להפרעת קשב, התחלואה הנלווית להפרעה והשפעת ההפרעה והטיפול התרופתי על מחלות אחרות מהן עלול/ה לסבול המטופל/ת היא חיונית והכרחית להצלחת הטיפול ושמירה על בריאות ורווחת המטופל/ת.
רופא המטפל בהפרעת קשב וריכוז כגון פסיכיאטר , נוירולוג או רופא התפתחותי המטפלים באופן תדיר בילדים עם הפרעת קשב וריכוז או רופא קשב המומחה בתחום הם היחידים שמוסמכים ויכולים לטפל בהצלחה בילד עם הפרעת קשב וריכוז .
הטיפולים המשלימים שנמצאו כאפקטיביים הם התערבויות פסיכולוגיות חברתיות, התערבויות התנהגותיות סביבתיות והתערבויות פסיכו תרפויטיות.
טיפולים אלו נחשבים כקו טיפול ראשון ובלעדי בקרב ילדים צעירים (בגילאי גן). למעשה, להוציא מקרים חריגים לרוב לא יומלץ על מתן של טיפול תרופתי בקבוצת גיל זו. מנגד, בקרב ילדים/ות בגילאי בית-ספר, מעל לגיל שש, מחקרים שונים הראו כי שילוב בין טיפול משלים לתרופתי הוא זה שהוביל לתוצאה הטובה ביותר.
חשוב להתייעץ עם הרופא המטפל טרם בחירה בטיפול המשלים. ללא התייעצות מקדימה, טיפולים אלו יכולים לגרור עלויות גבוהות, להוביל לתסכול רב ואף לתופעות לוואי מסוכנות.
כדי לוודא שהטיפול הניתן אפקטיבי ולשמור על הבריאות הנפשית והפיזית של הילד/ה, חשוב מאוד לעדכן את הרופא המומחה המטפל בילד/ה בכל טיפול משלים שניתן. באופן זה יהיה ניתן לשלול תגובות בין תרופתיות ולבקר את השפעות של הטיפולים הניתנים זה על זה.
כוללות שינויים פיזיים וחברתיים סביבתיים שמטרתם לשנות את ההתנהגות, תוך שימוש במערכת תגמול חיובי להתנהגות רצויה תוך הימנעות מהענשה פיזית או פגיעות מילוליות.
ההתערבויות ההתנהגותיות המשמשות בילדים עם הפרעת קשב וריכוז הן: מתן חיזוקים חיוביים, שימוש בפסק זמן ותגובה ישירה ומיידית להתנהגות בעייתית או לא רצויה על ידי הפסקת מתן תגמולים או ביטול הרשאות (לטלוויזיה , טלפון וכדומה).
כדי למקסם את ההשפעה של התערבויות אלו על ההורים להבין היטב את עקרונות הטיפול ולעמוד בהם באופן מלא ועקבי.
הדרכת הורים בטיפול התנהגותי נועדה כדי לשפר את מערכת היחסים שבין הילד/ה לבין ההורים על ידי תמיכה וחיזוק ההורים והדרכתם בשימוש בכלים להתמודדות נכונה ויעילה בהפרעת הקשב והריכוז ממנה סובל הילד/ה על מרכיביה וביטויה השונים.
הדרכת הורים ושימוש בטכניקות לחיזוק ושינוי התנהגות הילד הסובל מ-ADHD נמצאו יעילות מאוד במחקרים.
התערבויות ההתנהגותיות בסביבת הילד/ה עם הפרעת קשב וריכוז משמשות הורים ומורים בעיצוב ההתנהגות של ילדים/ות עם הפרעת קשב וריכוז כוללות:
– שמירה על סדר יום קבוע
– הפחתת מסיחים סביבתיים למינימום
– הקצאת מקומות ספציפיים והגיוניים עבור הילד לשמור ולנהל שגרה של לימודים ולשמירה על החפצים ,הצעצועים והבגדים שלו.
– חלוקת מטרות ומשימות גדולות למשימות קטנות שניתנות להשגה.
– תגמול התנהגות חיובית.
– זיהוי מחזקים של התנהגויות לא רצויות ושליליות , אף כאלו שניתנים שלא ביודעין.
– שימוש בתרשימים וברשימות על מנת לסייע בביצוע מעקב וניהול של המשימות שעליו לבצע.
– צמצום אפשרויות בחירה.
– עידוד פעילויות בהן הילד חזק או יכול להצליח כגון תחביבים שמעניינים אותו (ספורט וכד').
– שימוש באמצעי משמעת רגועים, כגון פסק זמן, ניתוק הילד מהסיטואציה, הסחת דעת וכדומה.
התערבויות במסגרת מעונות יום וגנים נמצאו כיעילות ומוסיפות על הדרכת ההורים אולם ההשפעה ארוכת הטווח של הטיפול ההתנהגותי לילדים עם הפרעת קשב וריכוז לא נבדקה.
– תוכניות לימוד אישית, למידה יחידנית בתוך או מחוץ לכיתה, שינויים והתאמות בכיתה
(הארכת זמן במבחנים ולהשלמת משימות, הושבה בסביבה עם פחות גירויים ורעש, תזכורת ע"י המורה כשסוטה מהמשימה, שימוש בתעודת מעקב יומית להשלמת משימות וכדומה).
מחקרים שבדקו את תוכניות ההתערבות תוך בית ספריות מצאו כי אכן קיים שיפור בתפקודים שונים המושפעים מהפרעת הקשב והריכוז אבל משך ההשפעה הוא כמשך מתן הטיפול ,זאת אומרת שכל עוד נותנים טיפול – זה משפיע אך ברגע שמפסיקים את הטיפול ההשפעה פגה.
מתבגרים ומבוגרים עם ADHD יכולים להנות מאימון ישיר של מיומנויות ניהוליות ואחרות שמטרתו לבנות ולחזק את יכולות המטופל/ת כדי לעמוד בציפיות ובדרישות התפקודיות תואמות הגיל. במתבגרים אימון ישיר כולל ארגון נכון של שיעורי הבית, ניהול זמן, עבודה על מיומנויות למידה ועל יכולות בקרה וביקורת עצמית.
במחקרים שבדקו אפקטיביות של טכניקות אימון פסיכוסוציאליות במתבגרים נמצא כי טכניקות אלה גרמו לשיפור קל עד בינוני בסימפטומים הרגשיים וההתנהגותיים ובתפקוד הבינאישי אך לשיפור משמעותי ביכולות האקדמיות והניהוליות .
טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) המכוון לטפל בסימפטומי הליבה של הפרעת קשב וריכוז (POET בילדים בגילאי גן ו-COGFUN בילדים בגילאי בית ספר – טיפולים הניתנים ע"י מרפאה בעיסוק שעברה הכשרה מיוחדת לשיטה זו ) נמצא יעיל במחקרים בשיפור יכולות התכנון והארגון והתפקוד הקוגניטיבי וביכולות בקרה וויסות עצמי, בייחוד כאשר משולב בגילאי בית ספר עם טיפול תרופתי .
טיפול קוגניטיבי התנהגותי "רגיל" (CBT) נשמר לטיפול בתחלואה המלווה את הפרעת קשב וריכוז כגון הפרעת חרדה או מצבים פסיכיאטרים שונים במתבגרים ומבוגרים ולכן יכול להיות יעיל בשילוב טיפול תרופתי.
הפרעת קשב וריכוז משפיעה אף על התפקוד החברתי והיכולת של הילד/ה עם ADHD לנהל מערכת יחסים טובה ובריאה עם בני גילו/ה. שימוש בתרפיית משחק לשיפור כישורי משחק יכול לגרום לשיפור במיומנויות החברתיות של ילדים עם ADHD.
ניתן לבצע התערבויות אלה באמצעות קבוצות למיומנויות חברתיות או התערבויות דומות בתוך או מחוץ למסגרת בית הספר.
התערבויות פסיכו-תרפויטיות (טיפול בשיחות (פסיכותרפיה) או תוך כדי משחק (תרפיות רגשיות כגון תרפיה באומנות/ספורט/מוזיקה/רכיבה טיפולית וכד') נבדלות מהתערבות התנהגותיות בכך שהם מכוונות כלפי הילד/ה ומטרתן לשנות את הרגשות והמצב הרגשי או את דפוסי החשיבה שלו/ה במטרה לגרום להטבה בסימפטומים של הפרעת הקשב והריכוז.
במחקרים שנערכו ובדקו את השפעת ההתערבויות הפסיכו-תרפויטיות נמצא כי הן לא השפיעו על סימפטומי הליבה של ילדים עם הפרעת קשב וריכוז. מסיבה זו – מומלץ לשמור את ההתערבויות הפסיכו-תרפויטיות לילדים שסובלים מבעיות נוספות, כגון דיכאון, חרדה או בעיות חברתיות. בנוסף נמצא כי שיפור התנהגותי או אחר שהושג במסגרת פסיכותרפיה לרוב לא הועבר לסביבות אחרות כגון סביבת בית הספר או הבית.
ברוב הילדים עם ADHD לא נמצאה השפעה להימנעות ממשקאות מסוימים או הוצאת מזונות מסוימים כגון: צבעי מאכל, סוכרים ועוד על הסימפטומים של הפרעת הקשב והריכוז . בחלק קטן מהילדים חל שיפור קל בהתנהגות עם הוצאת מרכיבי מזון מסוימים. על כן במצבים בהם קיים חשד להשפעת תזונה מסוימת על התנהגות הילד מומלץ לפנות ליעוץ דיאטן קליני כאשר שוקלים דיאטת אלימינציה.
תוספת של חומצות שומן חיוניות בעיקר אומגה 3 הראו במספר מחקרים מצומצם שיפור מסוים בסימפטומי הליבה של הפרעת קשב וריכוז. קיימים אף מחקרים הטוענים שטיפול זה אינו יעיל אך מאחר והסיכון בטיפול זה הינו זניח ניתן לנסות טיפול זה במקרים מסוימים.
מיינדפולנס הוא תהליך שבו מביאים את המטופל למודעות גבוהה או מלאה של המחשבות הרגשות והחוויות שלו והשינוי שחל בהם זאת על מנת להגביר את השליטה העצמית והוויסות העצמי. קיימים מחקרים סותרים ולא איכותיים בנוגע ליעילות טיפול זה בילדים עם ADHD. ניתן לנסות טיפול זה כתוספת לטיפולים קיימים שהם טיפול תרופתי והתערבויות פסיכו-חברתיות והתנהגותיות סביבתיות.
טיפול חדשני בהפרעת קשב וריכוז שאושר בשנת 2020 ע"י ה-FDA לאחר מחקר שכלל כמה מאות ילדים בגילאי 8-12 שנים עם ADHD.
זהו טיפול המשתמש במחשב אינטראקטיבי שלומד את הילד/ה ומתאים את האתגרים ליכולת המשתנה של הילד/ה לאורך המשחק וממשחק למשחק וע"י כך משפיע על אזורי הקשב במוח וגורם לשיפור הקשב בילד/ה עם ADHD. טיפול זה מיועד לילדים עם ADHD שסובלים בעיקר מבעיה קשבית או מבעיה משולבת . למרות שהניסיון בו יחסית קצר והמחקרים בו קטנים ומוגבלים הוא נמצא כגורם לשיפור קוגניטיבי וכיעיל בשיפור הסימפטומים של הפרעת קשב וריכוז הן במהלך תקופת ההתערבות הטיפולית והן לאחר סיום ההתערבות הטיפולית .
שיפור חל אף בילדים שלא טופלו בטיפול תרופתי ל-ADHD . משך ההשפעה לאחר סיום הטיפול לא ידועה ומידת ההשפעה אף על התפקוד הלימודי והחברתי אינה ברורה – על כן טיפול זה כאשר מומלץ ניתן תמיד בשילוב עם טיפול תרופתי ו/או טיפולים נוספים שהוכחו מחקרית.
– applied kinesiology– תיאוריה חסרת כל בסיס מחקרי או מדעי הטוענת כי ADHD נובע מסידור לא תקין של שתי עצמות גולגולת, דבר הגורם לחץ על אזורי תפקוד המעורבים בהפרעה . מטרת הטיפול היא להחזיר את עצמות גולגולת למקומן המתאים ע"י תרגילים שונים.
לא יעיל , לא מומלץ ועלול אף להיות מסוכן.
– Mega vitamins – שימוש בשילוב ויטמינים (כגון ויטמין B3 , ויטמין B5 , ויטמין B6, ויטמין C ) במינון גבוה במטרה לשפר תסמיני ה- ADHD. לא רק שנמצא כלא יעיל, טיפול זה בחלק מהמקרים גרם להחמרה התנהגותית ולרמות רעילות בדם שגרמו להפרעה בתפקוד הכבד.
לא יעיל , לא מומלץ ועלול אף להיות מסוכן.
–כלציה: Chelation therapy טיפול המשתמש בחומרים שמטרתם ללכוד ולסלק ממערכת הדם מתכות כבדות שונות. ברפואה משלימה משתמשים למשל בשום, ויטמין C, אבץ וחומצות אמינו כחומרי כלציה. השימוש בחומרי כילציה שונים בחלק מהמקרים לא הוכח כיעיל לטיפול בהפרעות קשב. בנוסף, הוא עלול לגרום להרעלות ותופעות לוואי קשות ומסוכנות. לכן אינו מומלץ.